東區(qū)尤德夫人那打素醫(yī)院一名76歲男病人於10月9日被發(fā)現(xiàn)鼻胃喉錯(cuò)誤置入肺部支氣管，導(dǎo)致輸注的藥物進(jìn)入肺部，情況一度危殆，經(jīng)治療後情況已漸趨好轉(zhuǎn)。東區(qū)醫(yī)院今日（17日）公布事件根源分析報(bào)告，認(rèn)為負(fù)責(zé)檢視X光片的實(shí)習(xí)醫(yī)生因臨床經(jīng)驗(yàn)不足，未能正確解讀檢查結(jié)果，亦沒(méi)有向上級(jí)尋求協(xié)助，故未能適時(shí)判斷鼻胃喉位置不當(dāng)。
報(bào)告指出，一名76歲男病人於10月9日入住本院接受大腸鏡檢查。因應(yīng)臨床需要，病人在入院當(dāng)日獲安排置放鼻胃喉用以餵飼藥物。醫(yī)護(hù)人員其後發(fā)現(xiàn)，鼻胃喉位置不當(dāng)，以致藥物進(jìn)入病人肺部。醫(yī)護(hù)人員為病人移除鼻胃喉及提供適當(dāng)治療後，病人情況持續(xù)好轉(zhuǎn)，已於10月23日康復(fù)出院。
醫(yī)院事後成立根源分析委員會(huì)（委員會(huì)）調(diào)查成因，委員會(huì)已完成報(bào)告並呈交醫(yī)院管理局（醫(yī)管局）總辦事處。委員會(huì)認(rèn)為，負(fù)責(zé)檢視X光片的實(shí)習(xí)醫(yī)生因臨床經(jīng)驗(yàn)不足，未能正確解讀檢查結(jié)果，亦沒(méi)有向上級(jí)尋求協(xié)助，故未能適時(shí)判斷鼻胃喉位置不當(dāng)。
委員會(huì)提出改善建議，包括針對(duì)與高風(fēng)險(xiǎn)程序相關(guān)的主題，加強(qiáng)個(gè)案模擬訓(xùn)練或情境訓(xùn)練，以增進(jìn)實(shí)習(xí)醫(yī)生的知識(shí)和臨床風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)；加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生以X光片確認(rèn)鼻胃喉位置的能力評(píng)估；加強(qiáng)實(shí)習(xí)醫(yī)生指導(dǎo)計(jì)劃，為他們?cè)谂R床工作及判斷上提供支援，並鼓勵(lì)初級(jí)員工敢於提出疑問(wèn)。
醫(yī)管局總辦事處已於今年10月底讓所有實(shí)習(xí)醫(yī)生完成確認(rèn)鼻胃管位置X光檢查結(jié)果的培訓(xùn)及能力評(píng)估。醫(yī)管局會(huì)繼續(xù)安排不同的在職培訓(xùn)，以加強(qiáng)實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床水平。
本院接納委員會(huì)的報(bào)告，會(huì)跟進(jìn)及執(zhí)行有關(guān)建議，並會(huì)聯(lián)同醫(yī)管局總辦事處繼續(xù)加強(qiáng)實(shí)習(xí)醫(yī)生的培訓(xùn)及指導(dǎo)。本院再次就事件向病人及其家屬致歉。（資料圖）
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