伊利沙伯醫(yī)院早前發(fā)生一宗嚴重醫(yī)療事故，一名四肢癱瘓需要接駁鼻胃喉餵食的61歲男病人，在6月中旬被置換新的鼻胃喉，兩日後始被揭發(fā)喉管誤插入支氣管內(nèi)。事隔兩個月，病人目前留醫(yī)深切治療部，情況仍然危殆。
伊利沙伯醫(yī)院23日公布該事件的根源分析報告稱，一名四肢癱瘓需要接駁鼻胃喉餵食的61歲男病人，自2023年6月開始在本院骨科病房留醫(yī)。護士在今年6月16日中午為病人重置鼻胃喉，並預(yù)約X光檢查確定喉管位置。在病人等候X光檢查期間，另一名護士再次為病人檢查並決定再次置換鼻胃喉，其後開始恢復(fù)輸注營養(yǎng)奶。病人在6月18日清晨情況突然轉(zhuǎn)差，醫(yī)生隨即為病人急救及安排支氣管鏡檢查，在病人左支氣管內(nèi)發(fā)現(xiàn)鼻胃喉。病人現(xiàn)時仍然在深切治療部留醫(yī)，情況危殆。
院方事後成立根源分析委員會分析成因，委員會已完成報告並呈交醫(yī)管局總辦事處。委員會相信護士在置放胃鼻喉後，有按程序指引進行酸鹼測試和聽診以確認喉管位置，並為病人預(yù)約X光檢查。當時酸鹼測試值結(jié)果為「等於或低於5.5」，護士根據(jù)指引判定鼻胃喉已置入酸鹼值偏酸胃內(nèi)，並開始為病人輸注營養(yǎng)奶。
委員會深入檢視臨床紀錄，相信在置放鼻胃喉時，喉管的末端經(jīng)過支氣管進入了病人肺部和胸腔內(nèi)壁間的左胸膜腔內(nèi)，剛巧病人左肺的肺炎令該處積存偏酸性肋膜積水，因此當時偏酸性的測試結(jié)果可能屬「假陽性」結(jié)果，有關(guān)情況在鼻胃喉置放程序中並不常見。
委員會亦檢視了置換喉管後進行的X光檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)X光片未能完全顯示喉管的末端，當值的實習醫(yī)生未有足夠臨床經(jīng)驗判斷喉管位置，以致未能及早發(fā)現(xiàn)鼻胃喉錯置的情況。院方認同委員會所述，實習醫(yī)生的培訓及指導有待加強，在遇到高危病人時醫(yī)護團隊亦有責任覆檢實習醫(yī)生的臨床判斷，減低臨床風險。
委員會提出改善建議，包括︰醫(yī)管局應(yīng)針對測試有可能出現(xiàn)「假陽性」的情況，檢討現(xiàn)行置放鼻胃喉的指引，包括更廣泛利用X光檢查以確認鼻胃喉位置；加強實習醫(yī)生解讀X光檢查結(jié)果的培訓及指導，確保其專業(yè)水平；完善制度，確保主診醫(yī)生覆檢高危病人的X光檢查報告；訂定鼻胃喉位置X光檢查的規(guī)格，以確保X光片的質(zhì)素。
伊利沙伯醫(yī)院表示，接納有關(guān)委員會的報告及建議，並會聯(lián)同醫(yī)管局檢討有關(guān)確認鼻胃喉位置的臨床指引。院方已與家屬會面解釋報告內(nèi)容，再次就事件致歉，並會繼續(xù)與家屬保持溝通及提供所需協(xié)助。
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